Private Krankenversicherung oder gesetzliche Krankenversicherung

Vorteile-Private-Krankenversicherung

Medizinische Leistungen

Sie stehen vor der Wahl, gesetzlich versichert zu bleiben oder in eine private Krankenversicherung zu wechseln? Die nachfolgende Übersicht liefert Ihnen Informationen zu den Leistungen von gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen.

Gesetzliche Krankenkasse

Private Krankenversicherung

Ambulante Behandlung
Nur niedergelassene Vertragsärzte mit Kassenzulassung. Keine Leistung für Heilpraktiker.
Die Zuzahlungen für Arznei- und Verbandsmittel und Fahrtkosten betragen 10% der Kosten. Es sind mindestens 5,- € und maximal 10,-€ zu zahlen. *
Für Heil- und Hilfsmittel: Die Zuzahlung beträgt 10% der Kosten pro Packung bei den zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, mindestens 5,- €, maximal 10,- €*, nicht mehr als 10,- € im Monat. Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, wie Hörgeräte oder Rollstühle, gilt ebenfalls die 10%-Regel und nicht mehr als 10 Euro pro Monat.
Heilmittel: 10% des Abgabepreises zzgl. 10 Euro je Verordnung.*
Für Sehhilfen gibt es grundsätzlich keine Leistungen mehr. Ausnahme Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr und schwer sehbeeinträchtigte Menschen.
Freie Arztwahl unter allen niedergelassenen Ärzten.
Heilpraktiker-Leistungen in der Regel mitversichert.
Volle Erstattung aller medizinisch notwendigen Medikamente, Verbandsmittel und Fahrtkosten.
Volle Erstattung aller medizinisch notwendigen Heil- und Hilfsmittel, mit Leistungsobergrenzen je nach Tarif.
Krankenhausbehandlung
Nur Belegärzte im nächstgelegenen Krankenhaus. Fallpauschalen je nach Krankheitsbild (nur günstige Materialien, Überwachung durch Medizinischen Dienst in Bezug auf Kosten und Regelverweildauer). Im Krankenhaus ist eine Zuzahlung von 10,- € pro Tag für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr zu leisten. Die Einweisung erfolgt in eines der beiden nächstgelegenen Vertragskrankenhäuser. Für die Fahrten mit dem Rettungsdienst sind bis zu 10,- € zu zahlen.* Freie Krankenhauswahl; freie Arztwahl, auch Chefarzt; freie Wahl der Zimmergröße: Einbett-, Zweibett- oder Mehrbettzimmer. Keine Zuzahlungen.
Häusliche Krankenpflege
Zuzahlung 10% der Kosten plus 10 Euro je Verordnung, begrenzt auf 28 Tage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr.* Mitversichert, wenn diese im gewählten Tarif genannt.
Rehabilitationsmaßnahmen
Nur Reha-Zentren, die zugelassen sind. In Deutschland gibt es insgesamt sieben Rehabilitationsträger. Zuzahlung 10 Euro pro Kalendertag, max. 28 Tage pro Jahr.* Je nach Tarif ohne Zuzahlung versichert
Psychotherapie
Mitversichert, sehr oft besser als einige private Tarife Bei Einsteigertarifen oftmals nicht enthalten, je nach gewähltem Tarif, ACHTUNG: Sitzungszahl beachten; wir empfehlen mind. 30 Sitzungen ohne Zusage
Zahnersatz
Für Zahnersatz erhalten Sie einen Zuschuss in Höhe von 50 % - 65 %, jedoch nur im Rahmen der kassenüblichen Ausführungen (sog. Regel-versorgung – günstigste mögliche Ausführung). Je nach Versicherer und Tarif sind bis zu 100 % der Zahnersatzkosten (auch privatzahnärztliche) versicherbar. Das gilt auch für hochwertige Materialien, z.B. Gold und Keramik, Implantate, Inlays usw.
Tagegelder
Das Krankengeld erreicht nie die Höhe des Nettoeinkommens. Zur Zeit besteht für ein und dieselbe Krankheit ein Anspruch auf Krankengeld für maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren. Das Krankengeld beträgt 70 % vom Arbeitseinkommen, maximal von der Beitragsbemessungsgrenze (4.237,50,- € in 2016) sowie maximal 90 % des Nettoeinkommens. Das höchstmögliche Krankengeld beträgt in diesem Jahr 2.523,78 € bei einer ledigen Person. Versicherbar ist das Nettoeinkommen zzgl. Sozialversicherungsanteil auch über der Beitragsbemessungsgrenze, ohne zeitliche Begrenzung.
Selbstbeteiligung
Selbstbeteiligung besteht für Fahrtkosten, Heil- und Hilfsmittel, Medikamente, Verbandsmittel, Häusliche Krankenpflege, Krankenhausaufenthalt, Rehabilitationsmaßnahmen und Zahnersatz*. Wahlweise mit und ohne Selbstbeteiligung. Es können absolute, prozentuale oder fallbezogene Selbstbehalte vereinbart werden. Selbstbehalte reduzieren den Versicherungsbeitrag.
Budgetierung
Budgetierung von diversen Leistungen. Ist zum Quartalsende das Budget erschöpft, müssen Ärzte kostenlos arbeiten. Es besteht die Gefahr, dass Leistungen (z.B. ambulante Behandlungen, Zahnbehandlungen, aber auch Operationen) aus Kostengründen ins Folgejahr verlegt werden oder teurere Medikamente nicht ausreichend verschrieben werden (z.B. teure Herzmedikamente). Keine Budgetierung von Leistungen.
Regresse
Regresse gegen den Arzt bei Überschreiten von Regelleistungsvolumen um mehr als 25% keine Regresse, da keine Begrenzungen für den Arzt vorhanden
Im Rentenalter
Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Personen zahlen als Rentner auf ALLE Einkünfte Versicherungsbeiträge, in folgender Höhe:
• gesetzliche Rente: halber Beitragssatz
• Betriebsrente: halber Beitragssatz
• Versorgungsbezüge: voller Beitragssatz
• Mieteinnahmen: voller Beitragssatz
• Zinseinnahmen: voller Beitragssatz
maximal bis zur Höhe der Beitrags-bemessungsgrenze.
Beiträge sind nicht einkommensabhängig. Bei Eintritt in den Ruhestand reduziert sich der Beitrag, da z.B. Tagegelder nicht mehr benötigt werden.
Darüber hinaus bilden die privaten Versicherer - im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung - Altersrückstellungen in Milliardenhöhe, die der Beitragsminderung im Alter dienen (rd. 100 Mrd. DM wurden bis Ende 2001 zur Beitragsentlastung im Alter angesammelt).
Beitragsrückerstattung
In der Regel keine Beitragsrückerstattung. Durch das Modernisierungsgesetz bieten manche Krankenkassen so genannte Bonustarife und auch Rückerstattungen für Selbständige an. Rückerstattung bis zu 6 Monatsbeiträge bei Leistungsfreiheit.
Beiträge
Der Beitrag wird abhängig vom Bruttoeinkommen erhoben. Die Beitragssätze liegen - je nach Kasse - bei ca. 15,0 % bis 16,3 %, zzgl. 2,35 % Pflegeversicherung, für Kinderlose zusätzlich 0,25%. Je nach Kasse und Einkommen beträgt der Beitrag bis zu 800,- € monatlich. Der Beitrag ist unabhängig vom Einkommen.
Die Beitragshöhe bemisst sich nach Eintrittsalter, Leistungsumfang, Gesundheitszustand bei Beginn der Versicherung und Geschlecht.
Garantierte Leistungen
Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip
(Änderungen durch regelmäßige Gesundheitsreformen jederzeit möglich)
vertraglich garantierte Leistungen (Änderungen nur durch eigenen Wunsch)
Subventionen
Subventionen aus Steuergeldern seit 2004 (2016: 14 Milliarden) selbstfinanzierend

*jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels, maximiert auf die individuelle jährliche Belastungsgrenze (Normalfall: 2% von den zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen)

Zuzahlungsregelungen GKV - PDF zum Download

Allgemeine gesetzliche Grundlagen der GKV

Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V)

Regel 1: §12 (Wirtschaftlichkeitsgebot)

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Zitat aus einem Arztinterview:

  • Ausreichend können Sie mit einer Schulnote vergleichen. Es reicht aus um einigermaßen gesund zu bleiben. Es reicht nicht aus, um befriedigend, gut oder sehr gut betreut zu werden.
  • Ich spreche ja gar nicht von einer sehr guten Versorgung, aber sie sollte gut sein. Eigentlich ist es mit unseren Voraussetzungen und Rahmenbedingungen, die wir haben, nicht menschlich.

(Quelle: Beratungssoftware von www.vh3.de )

Regel 2: §87b (arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina)

Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Arztes [...] übermäßig ausgedehnt wird.

Zitat aus einem Arztinterview:

  • Der Arzt ist Unternehmer, er muss auch betriebswirtschaftlich denken.
  • [Budget pro Patient und Quartal] 17 € bis 30 € als Standard, 50 € unter Einbeziehung der Operationsleistung.
  • Teilweise ist das Budget nach sechs Wochen im Quartal aufgebraucht. Es gibt Kollegen, die machen dann die Praxen zu – am Ende vom Quartal.

(Quelle: Beratungssoftware von www.vh3.de )

Regel 3: §106 (Wirtschaftlichkeitprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung)

(5a) Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 von Hundert hat der Vertragsarzt nach Feststellung durch den Prüfungsausschuss den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten [...] Für den Arzt bleibt als Möglichkeit, seine teuersten Patienten billiger [...] nur noch teilweise oder gar nicht mehr zu behandeln.
(Quelle: www.medikamenten-regress.de - Wolfgang Brandes – Facharzt für Innere Medizin)

Zitat aus einem Arztinterview:

    • Wenn Sie plötzlich 20.000 € bis 30.000 € zurückzahlen sollen, dann kann das das wirtschaftliche Aus einer Praxis bedeuten.
    • Wir haben Regresse zu verkraften gehabt, von 3.000 € bis 5.000 € pro Quartal.
    • Die Bedrohung durch Regresse haben wir bei Privatpatienten überhaupt nicht.

Beitragsentwicklung GKV-PKV

Beide Systeme erhöhen sich im Schnitt um knapp 6%.
Sehen Sie hierzu ein Beispiel eines aktuellen Rentners, wie sich der Beitrag im Vergleich zur GKV entwickelt hat:

Von der PKV wieder zurück in die GKV

Sie sind aktuell in der PKV versichert und wollen aufgrund von vergangenen Beitragserhöhungen wieder zurück in die GKV, weil Sie Angst haben, dass weiterhin die Beiträge in der PKV heftig steigen?

Wir haben die Lösung: Tarifoptimierung Ihrer PKV

Oftmals wird von der Versicherern nur ein Wechsel in die Basistarife/Standardtarife angeboten und dadurch nutzen Sie nicht alle gesetzlich vorgeschriebenen Möglichkeiten.

Wir haben schon sehr oft bei unseren Kunden feststellen müssen, dass die PKV-Versicherten zum ähnlichen Beitrag des Basistarifs/Standardtarifs ( oft zwischen 250 Euro und unter 400 Euro) auch in einen Tarif mit privaten Zusatzleistungen (ambulant, stationär und zahnärztlich) hätten wechseln können, nur wurde dies vom PKV-Versicherer nicht angeboten oder nicht genau erklärt.

Kostenerstattungsprinzip der Gesetzlichen Krankenkassen

(wenn bei Ihnen die PKV-Vollversicherung keinen Sinn macht bzw. nicht möglich ist)

Jeder Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung kann anstelle des Sachleistungsprinzips auch das Kostenerstattungsprinzip wählen.
Dabei erhält er die vom Arzt erbrachte Leistung anhand einer Rechnung, die man dann an die Krankenkasse weiterleitet. Es besteht höchstens ein Anspruch auf Erstattung durch die Kasse in Form von der Höchstleistung, die im Sachleistungsverfahren erstattet worden wäre. Die Kasse kann hier Abschläge vom Rechnungsbetrag für den Verwaltungsaufwand von bis zu 5% vornehmen.

Bei der Wahl der Kostenerstattung können auch nur einzelne Bereiche (ambulant, stationär, zahnärztlich) umgestellt werden. Bindungsfrist hierbei sind mindestens 3 Monate.

Wenn der Patient Leistungen bekommt, die nicht zur Leistungspflicht der Krankenkasse gehören bzw. die Leistungen der Krankenkasse übersteigen, muss der Arzt den Versicherten vor der Behandlung darüber informieren, wenn der Patient Rechnungsanteile bzw. die komplette Rechnung selber zu tragen hat.

Vergleichen Sie nicht Äpfel mit Birnen!

Beitragsvergleich eines 40-jährigen GKV-Versicherten (Höchstbeitrag) mit einem 40-jährigem PKV-Versicherten (Umstellung der GKV auf Kostenerstattung und zusätzlich Aufstockung der privatärztlichen Leistungen -ambulant, stationär und zahnärztlich - durch Zusatztarife und separater Ansparung von eigenen privaten Alterungsrückstellungen anhand einer Rentenversicherung)

GKV

PKV

  • 800 Euro Höchstbeitrag in der GKV
  • 400 bis 800 Euro (je nach Tarif und Gesellschaft)
  • 60-390 Euro Rentenversicherung (20-40% des PKV-Volltarifs ohne Zusatztarife
    Für Krankentagegeld, Pflegeversicherung, mehr Info)
    • bereits beinhaltet durch Alterungsrückstellungen
  • ca. 45 Euro Zusatztarif freie Arztwahl stationär
  • bereits beinhaltet (wenn gewählt)
  • ca. 100 Euro Zusatztarif freie Arztwahl ambulant
  • bereits beinhaltet
  • ca. 25 Euro Zusatztarif privatzahnärztlich
  • bereits beinhaltet
  • gesamt: 1.030 – 1.360 Euro

    gesamt: 400 bis 800 Euro

    Tipps:

    Wenn Sie in der GKV versichert sind, suchen Sie sich einen Arzt, der hauptsächlich jüngere Menschen als Patienten hat. Dies sind meist jüngere Ärzte, die keinen Patientenstamm übernommen haben. Bei solchen Ärzten ist das Budget nicht so schnell im Quartal voll und deswegen können Sie hier auch zum Ende eines Quartals noch einen Termin bekommen und gute Behandlungen bzw. Medikamente erwarten.

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